甘肃省建筑施工特种作业人员延期复核申请表 姓

 名

 性

 别

 身份证号

 联系电话

 工种名称

 所在地区

 原证书编号

 发证日期

 用人单位

 联 系 人

 联系电话

 近两年从事本工种作业主要项目名称、是否发生责任事故

  复审材料 □资格证书原件; □身份证(复印件); □近 3 个月内二级乙等以上医院出具的体检合格证明原件; □年度安全教育培训证明和继续教育证明; □用人单位出具的申请人无违法违规等不良记录证明; □规定提交的其他资料。

 本人声明 声明:本人对所填内容和提交材料的真实性负责。

 申请人(签字):

  日 期:

 审核意见 用人单位意见

  (公章)

  年

 月

 日 审查机关意见

  (公章)

 月

 日

发表回复

您的电子邮箱地址不会被公开。